Инсульт – одна из главных причин инвалидизации и смертности в России. В 2019 году в России было зарегистрировано более 129 тыс. случаев смерти граждан от 18 лет из-за инсульта.[1] Среди трудоспособных людей в РФ ишемический инсульт преобладает над геморрагическим (80%).[2] Из-за инсульта было потеряно 1,7 млн лет жизни (потери равны у мужчин и женщин), а кроме того, он наносит значительный ущерб экономике страны: потерянные годы по параметру «Занятость в экономике» составили 240,5 тыс. лет, 72% потерь приходится на долю мужчин, 95,5 тыс. граждан России после инсульта полностью прекратили свою трудовую деятельность.[3] Всё это снижает продолжительность и качество жизни людей, увеличивает финансовую нагрузку на государство, финансовую и нефинансовую нагрузку на лечебные учреждения.
Важнейшей задачей для предупреждения смертности и инвалидизации после инсульта является его раннее выявление и ранняя реабилитация пациентов, что позволит сохранить и восстановить их физические и когнитивные возможности.
В статье рассмотрим составляющие эффективной реабилитации пациентов после инсульта для скорейшего возвращения их к активной жизни. Затронем вопросы оснащения лечебно-профилактических учреждений: больниц, реабилитационных центров, специализированных пансионатов и пр. – оборудованием для восстановления физических и когнитивных функций пациентов, создания комфортной и безопасной среды для людей с нарушениями зрения, моторных функций, памяти и другими последствиями инсульта.
Содержание:
- Последствия инсульта
- Восстановление двигательных и когнитивных функций: тренажёры с БОС и ВР
- Заключение
Последствия инсульта
Инсульт возникает как локальное церебральное повреждение, в результате которого развивается очаговый неврологический дефицит. Последствия инсульта для человека выражаются в нарушениях его физических и когнитивных функций, что зачастую приводит к потере трудоспособности и независимости в быту.
Свыше 50% пациентов, переживших инсульт, (177,3 из 305,8 тыс.), нуждаются в помощи и уходе.[4] Государство и медицинские учреждения также несут большие потери, связанные с лечением и реабилитацией пациентов после инсульта:
- Порядка 70% медицинских затрат приходится на стационарное лечение;
- От 14% до 24% – на реабилитацию после ишемического и геморрагического инсульта соответственно.[5]
Наибольшие затраты связаны с лечением ишемического инсульта[6], однако при своевременном лечении и восстановлении пациентов с использованием современных реабилитационных комплексов, систем БОС и ВР можно значительно уменьшить последствия повреждений мозга, избежать инвалидизации пациента и снизить затраты медучреждения и государства на его лечение и содержание.
Двигательные и когнитивные последствия инсульта
Инсульт – основная причина инвалидности во взрослом возрасте, при этом свыше 50% пациентов остаются физически зависимыми, а около 2/3 приобретают остаточный неврологический дефицит через пять лет после инсульта.[7] В России частота заболеваемости инсультом остаётся одной из самых высоких в мире – 3 на 1000 населения.[8]
Если в физической реабилитации производится большая работа, что позволяет восстанавливать утраченные функции[9], то восстановлению когнитивных функций до недавнего времени не уделялось достаточно внимания. Отчасти это объясняется двигательным и сенсорным дефицитом.
Постинсультные когнитивные нарушения (ПИКН) замедляют восстановление пациентов, снижают приверженность к длительному, часто пожизненному лечению, качество жизни пациента и ухаживающих за ним лиц, делают пациентов зависимыми от посторонней помощи, могут приводить к инвалидизации, а кроме того, сами являются фактором риска развития повторного инсульта.[10] Поэтому при реабилитации пациентов после инсульта, наряду с восстановлением их моторных функций, зрения и прочих нарушений, необходимо уделять пристальное внимание устранению связанных с инсультом когнитивных расстройств.
Выявление ПИКН, как правило, происходит в первые три месяца после инсульта (ранние ПИКН) или в срок до одного года (поздние ПИКН). Чем позднее выявлены когнитивные нарушения, тем сложнее связать их с инсультом.[11]
ПИКН могут иметь обратимый характер, поэтому их раннее выявление и коррекция лечения могут надолго стабилизировать процесс. Современные исследования показали, что мозг человека и во взрослом возрасте способен создавать новые нервные связи и пути, а также изменять имеющиеся, адаптируясь к новым условиям, узнавать и запоминать новую информацию.[12]
Несмотря на то, что ещё не разработаны чёткие руководящие принципы для лечения и профилактики когнитивных нарушений после инсульта, нейропластичность мозга позволяет вовлекать ранее неактивные функционально близкие зоны, проводить реорганизацию проводящих путей и межнейрональных связей, а также коллатерального спраутинга сохранившихся клеток с образованием новых синапсов.[13]
Тот же принцип нейропластичности, способности мозга к научению, лежит в основе восстановления утраченных при инсульте двигательных функций верхних и нижних конечностей.
Нарушение двигательной активности
В основе современной реабилитации пациентов после инсульта, утративших способность двигать верхними и/или нижними конечностями, лежит принцип нейрореабилитации с использованием робототехнических устройств активного действия с системой биологической обратной связи (БОС). Преимуществом таких устройств является применение «гибридных технологий», основанных на связи показаний встроенных в экзоскелет датчиков и микропроцессорных устройств, и биологических сигналов, зарегистрированных непосредственно у пациента.[14]
Экзоскелеты с успехом применяются для роботизированной механотерапии для реабилитации пациентов с двигательными нарушениями, вызванными в т. ч. инсультом.[15]
Эффективность восстановления повышается при сочетании экзоскелета и технологии виртуальной реальности (ВР), что позволяет пациентам глубже погрузиться в процесс, а специалистам – получить исчерпывающие данные об их состоянии с помощью анализа ЭЭГ-сигналов.[16] Кроме того, роботизированные комплексы, оснащённые системами разгрузки и поддержки, облегчают процесс восстановления на ранних стадиях, когда пациент не способе совершать движения рукой или ногой.
Тренажёры для ранней вертикализации пациентов позволяют начать реабилитацию на самых ранних этапах, когда сам пациент ещё не может двигаться, а следовательно – максимизировать пользу терапии.
Нарушение когнитивных функций
Не менее, а порой и более серьёзными, чем двигательные нарушения, последствиями инсульта становятся когнитивные нарушения, негативно влияющие на все сферы жизни человека и, при отсутствии должной реабилитации, приводящие к инвалидизации. В худшем случае пациент может стать полностью зависимым от посторонней помощи, что не только снижает качество его жизни, но и угнетает психологически.
Связь когнитивных функций и двигательной активности была доказана не так давно; рассмотрим её на примере ходьбы.
Двадцать лет назад было доказано, что между процессом ходьбы и высшими психическими функциями человека существует взаимосвязь: для нормальной ходьбы необходимо правильное планирование маршрута, для чего задействуются ориентирование в пространстве и зрительно-пространственное восприятие. Учёные доказали, что причиной падений и травматизма при ходьбе являются не только физические возможности человека, но и ошибки при оценке маршрута, препятствий и опасностей на нём, возникающие из-за нарушения когнитивных функций. Тесты на параллельный счёт и разговор во время ходьбы стали классическими способами оценки неврологических нарушений, возникающих при инсульте.[17]
Кроме того, нарушения ходьбы, вызванные когнитивными нарушениями, могут стать причиной дезадаптации, депрессии, тревожности и чувства страха, что также негативно отражается на качестве жизни и психике пациента.
Влияние инсульта на зрение
Проблемы с ориентированием пациентов после ишемического инсульта могут быть вызваны и нарушением зрения из-за нарушения кровообращения в различных артериях головного мозга. К ним чаще всего относятся нарушение периферического зрения, снижение центрального зрения, ограничение подвижности глаз и нарушение зрительного восприятия.[18]
Расстройства зрения ограничивают возможности человека, негативно влияя на координирование движений, ориентирование в пространстве, поддержку осанки и т. д., приводя к падениям и травмам.
Как и нарушение двигательных функций, они, по данным многочисленных исследований, приводят к депрессии и тревожности и снижают способность человека приспосабливаться к условиям социальной среды. Расстройство зрения влечет нарушения общей двигательной активности, двигательно-координационных функций верхних конечностей, влияет на способность ощущения глубины пространства и стереоскопического восприятия окружающей среды, что может привести к ограничению или невозможности самообслуживания.[19]
Повышение качества жизни пациентов после инсульта в ЛПУ
При помещении пациентов после инсульта на реабилитацию в пансионат или медицинский центр необходимо учитывать все перечисленные выше проблемы и ограничения, возникающие у них. В процессе лечения и реабилитации пациенты должны находиться в максимально комфортных и безопасных условиях, поэтому подбор мебели для таких медицинских учреждений должен проводиться очень тщательно.
Мебель для пациентов после инсультов должна быть безопасна: без острых углов, простая в использовании, лёгкая.
Нужно учитывать ограничения зрения, из-за чего пациенты болезненно переносят перегрузку сенсорных каналов: яркие обои и стены, предметы декора и интерьера должны быть исключены, а посуда должна быть однотонных контрастных цветов, чтобы пациент мог лучше видеть пищу.
При подборе посуды следует учитывать и нарушение мелкой моторики рук, из-за чего многие пациенты не могут использовать обычные ложки и вилки. Столовые приборы с увеличенным диаметром черенка и не скользящие тарелки и кружки упрощают принятие пищи и позволяют обойтись без посторонней помощи, что положительно влияет на их эмоциональное состояние.
Роль ранней реабилитации пациентов после инсульта
Главная помощь, которую может оказать пациентам после инсульта система здравоохранения России в лице центров реабилитации и специальных пансионатов, это как можно более ранняя диагностика, лечение и реабилитация.
Наибольшей эффективности при лечении и реабилитации после инсульта, в том числе вызванных им когнитивных и двигательных нарушений, можно достигнуть в первые три месяца. Начать раннюю реабилитацию позволяют реабилитационные комплексы: системы ранней вертикализации, безопорные реабилитационные комплексы, а также системы с БОС для восстановления двигательных функций верхних и нижних конечностей и позвоночника.[20]
Поскольку восстановление функций основано на принципе двигательного научения, то важнейшими преимуществами роботизированных комплексов с БОС являются: высокая интенсивность тренировок и частота повторения движений и адекватная ответная реакция, проследить которую можно с помощью ЭЭГ.
Системы биологической обратной связи играют важную роль в планировании и проведении индивидуальных занятий, позволяя оценить возможности пациента и подобрать интенсивность и уровень сложности тренировок для него во избежание негативных последствий.[21]
Восстановление двигательных и когнитивных функций: тренажёры с БОС и ВР
Тренажёры для восстановления моторики верхних конечностей
Сенсорный стол с БОС Myro – интерактивны тренажёр с обратной связью для восстановления моторных функций рук, подходящий для реабилитации взрослых и детей. Также он применяется для развития графодвигательных навыков и проверки поля зрения.
Сенсорный дисплей одновременно распознаёт несколько прикосновений, оценивая силу воздействия.
Большое количество встроенных игр и заданий позволяет вовлекать в процесс даже маленьких детей (от 4 лет). Многие игры можно использовать для нескольких детей одновременно (многопользовательский режим) и для проведения групповых занятий.
Помимо работы над восстановлением двигательных функций, сенсорный стол применяется для восстановления нейрокогнитивных функций пациента.
Ортез на верхние конечности Armeo Senso – интеллектуальный тренажер для нейромоторной реабилитации с БОС и инерционными датчиками.
Тренажёр отличают простота управления и контроля прогресса. Основное назначение – реабилитация пациентов с незначительными или умеренными поражениями верхних конечностей, в том числе с нарушениями подвижности руки и кисти из-за инсульта, черепно-мозговой травмы, других неврологических заболеваний.
Ортез оснащён тремя датчиками движения (два для руки и один – для груди) и имеет автоматическую постоянную оценку двигательных функций, что позволяет отслеживать изменения подвижности конечностей пациентов.
Он легко адаптируется к различным сценариям реабилитации и подходит для групповой работы.
Тренажёры для восстановления навыков ходьбы
Универсальный комплекс PrimusRS™ для функциональной оценки, диагностики и реабилитации ОДА позволяет воздействовать на позвоночник, верхние и нижние конечности, реализуя большой выбор различных программ, включая:
- Тесты на выносливость, среднюю мощность, максимальную мощность, пиковую мощность, функциональную выносливость;
- Тренировки: нейромускульное восстановление, ритмическую стабилизацию, эксцентрики, плиометрии;
- Режимы тестирования и тренировок: изометрический, пассивный режим CPM (тренировки), изокинетический, изотонический.
Предварительная функциональная оценка физических возможностей пациента позволяет проводить более эффективные тренировки для восстановления после травм и заболеваний.
Система для реабилитации функции ходьбы с БОС «Стэдис» также позволяет провести оценку и восстановления моторных функций нижних конечностей и входит в стандарт оснащения согласно приказам Минздрава РФ. С её помощью можно восстановить постуральную функцию, функции ходьбы, движения суставов.
Виртуальная среда способствует лучшему вовлечению пациентов в процесс через игру, а регистрация параметров ходьбы, ЭМГ и БОС – отслеживать все изменения и прогресс пациентов.
Аппаратно-программный комплекс для локомоторной терапии в безопорном состоянии «Крисаф» – эффективное оборудование для раннего восстановления навыков ходьбы после инсультов, травм и неврологических заболеваний.
Преимущество комплекса – в возможности начать работу по реабилитации с самых ранних сроков после поражения мозга, что позволяет получить наилучшие результаты.
Эффективность реабилитации с «Крисаф» признана ведущими медицинскими учреждениями России. Он установлен в НМХЦ им. Н. И. Пирогова и Лечебно-реабилитационном центре при министерстве здравоохранения РФ.
Заключение
- Инсульт – поражение мозга, вследствие которого возникают нарушения двигательных и когнитивных функций человека, что ведёт к снижению качества жизни, психологическому угнетению пациента, причиняет материальный и нематериальный ущерб ему, его близким, медицинским учреждениям и государству.
- Восстановление после инсульта должно включать проработку не только двигательных навыков и восстановление зрения и других физических нарушений, но и восстановление когнитивных функций, как ключевых для социализации пациента.
- Размещение пациентов после инсульта в лечебно-профилактических учреждениях требует создания особых условий для обеспечения их комфорта и безопасности, включая мебель и посуду.
- Тренажёры с биологической обратной связью и виртуальной реальностью являются наиболее эффективным способом восстановления пациентов с двигательными и когнитивными нарушениями после инсультов, которые можно использовать на ранних этапах реабилитации.
