Конкуренция между производителями современных роботических платформ непосредственно отражается в результатах исследований их эффективности, проводимых различными медицинскими центрами. В статье подобрали наиболее интересные примеры апробаций хирургических роботов разных производителей, проводимых за рубежом и в России.
Содержание:
- Преимущества внедрения роботохирургических систем
- Обзор публикаций о применении роботохирургических систем в России и мире
- Заключение
Робот-ассистированные операции рассматриваются многими специалистами как «золотой стандарт» оперативного лечения различных заболеваний в развитых странах и применяются в урологии, гинекологии, общей и сердечно-сосудистой хирургии, неврологии. Роботы позволяют более точно управлять хирургическими инструментами, нивелируя тремор рук хирурга, снижают травматичность и объем кровопотери при хирургических вмешательствах, сокращая время восстановления пациента и, что важнее, сохраняя органы, нервные пучки, крупные кровеносные сосуды, а значит – функции организма.[1][7]
Преимущества внедрения роботохирургических систем
Применение роботохирургических техник и технологий выгодно и государству, и обществу, поскольку сокращает расходы на содержание пациентов в больницах и финансовое бремя, которое несет государство из-за нетрудоспособности граждан.
Как отмечают эксперты[1][7], роботохирургия «совершила технологическую революцию», ознаменованную такими достижениями, как:
- Возможность выполнения операции на удалении от хирургического стола хирургом, сидящим в удобной позе, позволяющей ему меньше утомляться и, как следствие, быть более сосредоточенным и внимательным;
- Преодолением барьера, вызванного физиологическими возможностями хирурга: нивелирование тремора и повышение точности рук;
- Несколькими степенями свободы инструмента, который во время операции интуитивно повторяет движения кисти руки;
- Повышением качества обзора оперируемой области за счет применения 3D-камеры, что позволяет эффективно оперировать мелкие органы, сосуды, нервные окончания и др.
По данным на 1 января 2018 года[1], в мире установлено более 4,2 тыс. систем для робот-ассистированной хирургии. Также фиксируется рост количества операций с применением роботов-хирургов как в мире, так и в России. При этом бо́льшая часть операций с использованием робот-ассистированной методики в России приходится на урологию, общую хирургию и гинекологию.[1] В нашей стране роботизированные хирургические системы установлены в Москве, Санкт-Петербурге, Ханты-Мансийске, Екатеринбурге, Новосибирске, Владивостоке, Краснодаре, Ростове-на-Дону, Тюмени – на 2018 год более 30 систем.[1] Но внедрение роботизированной хирургии в повсеместную практику сталкивается с преградами, в числе которых: высокая стоимость оборудования, необходимость обучения врачей, отсутствие юридических норм, регулирующих применение роботов-хирургов, а также большее недоверие к методу со стороны пациентов, чем в США и Европе. Согласно международным исследованиям, выбирая между человеком-хирургом и роботом, предпочтение роботохирургии отдают 85% пациентов.[7] В России только 60% опрошенных были готовы довериться роботу-хирургу.[9]
На сегодняшний день лидером рынка хирургических роботов является Intuitive Surgical – производитель роботизированной системы Да Винчи, долгое время удерживавшей монополию на рынке. Но ряд новых роботохирургических систем выгодно отличается от Да Винчи не только лучшей тактильной связью и открытой конструкцией консоли, но и меньшей стоимостью, что позволяет предполагать, что в будущем они смогут потеснить монополиста, а цена роботов-хирургов станет более доступной для медицинских учреждений.
Обзор публикаций о применении роботохирургических систем в России и мире
О возможностях и эффективности применения современных роботов-хирургов мы можем судить по публикуемым отчетам, исследованиям и обзорам, которые активно проводятся в разных странах при поддержке крупных медицинских центов и самих производителей. При этом можно наблюдать значительное расширение количества сфер, в которых используют хирургических роботов. Например, система Да Винчи, которая изначально предназначалась для урологии, сейчас находит применение в гинекологии, общей и кардиохирургии, хирургии головы и шеи[3][4], а также в детской хирургии, где она удерживает первенство.
Л. В. Адамян и соавторы в работе «Искусственный интеллект в репродуктивной медицине и хирургии. Проблемы репродукции» отмечают, что роботизированные системы, такие как da Vinci, стали причиной технологического прорыва в гинекологической хирургии, обеспечив хирургу повышенную точность, маневренность и трехмерную визуализацию, преодолевая ограничения традиционной лапароскопии, и по ряду параметров ее превзошли.[8] Авторы выделяют такие преимущества робот-ассистированных операций, как снижение утомляемости хирурга и потенциально более короткая кривая обучения при выполнении сложных вмешательств, отмечая, что последнее остается предметом дискуссий в связи с высокой технической сложностью лапароскопии.
Н. В. Туркина в статье «Робот-ассистированные операции»[6] приводит данные об успешных применениях робота Да Винчи в кардиохирургии и урологии в США.
Исследования эффективности современных роботических платформ ведутся и в России. Впервые операцию с использованием робота-хирурга в России провели в 2007 году в Екатеринбурге. Российскими врачами накоплен опыт роботохирургических операций в урологии, гинекологии, абдоминальной и грудной хирургии, онкологии, сердечно-сосудистой хирургии, челюстно-лицевой хирургии, травматологии и ортопедии, нейрохирургии.[5]
Ярким примером является НМХЦ имени Н.И. Пирогова, где робот Да Винчи был установлен в 2008 году. Тогда же в Центре было создано и обучено четыре бригады хирургов: урологического, общехирургического, гинекологического и торакального профиля – для выполнения робот-ассистированных операций, а в следующем году по инициативе Центра было получено разрешение на использование на территории России медицинской технологии «Робот-ассистированная эндовидеохирургия» и обосновано включение его в перечень видов оказания высокотехнологичной медицинской помощи. Центром была организована и проведена первая в России конференции по робот-ассистированной хирургии. О результатах работы Центра в этом направлении мы имеем подробную статью Ю. Л. Шевченко и соавторов «Центр имени Н.И. Пирогова — центр роботизированной хирургии и реабилитации», опубликованную в 2025 году в «Вестнике Национального медико-хирургического центра имени Н.И. Пирогова».[5]
Авторы подчеркивают, что в Центре впервые в России провели ряд операций с применением робот-ассистированной хирургии, например: резекцию плевры (2009 г.), резекцию желудка (2009 г.), аорто-бедренное бифуркационное шунтирование (2009 г.), тимомтимэктомию с лимфаденэктомией (2010 г.), перитонеальный кольпопоэз при синдроме Майера-Рокитанского-Кустера-Хаузера (2010 г.), гастрэктомию (2011 г.), панкреатодуоденальнаю резекцию (2013 г.), экстирпацию пищевода ( 2013 г).[5]
В 2016 году в НМХЦ им. Н.И. Пирогова была установлена роботизированная стереотаксическая навигационная система «Rosa». С ее помощью нейрохирурги Центра впервые в России установили инвазивные стерео-ЭЭГ электроды в структуры головного мозга. А в 2021 году с помощью роботизированных систем MAKO и CUVIS JOINT SJ-150 травматологи-ортопеды также впервые провели эндопротезирование коленного и тазобедренного суставов.[5]
За 17 лет в Центре было выполнено 1927 робот-ассистированных операций с помощью системы Да Винчи. Авторы отмечают, что, как и в целом по миру, лидерами стали: урология (1165) и гинекология (455). Число абдоминальных операций составило 221, торакальных – 86. Система «Rosa» применялась при лечении 406 пациенток. Роботизированные системы MAKO и CUVIS JOINT SJ-150 позволили прооперировать 119 пациентов травматологии.[5]
Обзор Ю. Л. Шевченко и соавторов позволяет нам получить срез данных о самых популярных операциях: радикальная простатэктомия проводилась в Центре 590 раз, нервосберегающая простатэктомия – 538. Авторы отмечают эффективность применения хирургических роботов для операций у пациентов с предстательной железой большого объема, выраженной средней долей, морбидным ожирением и конкрементами мочевого пузыря.[5]
Средняя продолжительность радикальной простатэктомии – 200 (110–350) мин., средний объем кровопотери – 150 (50–500) мл. Опухоль-специфическая выживаемость на момент проведения исследования составила 100%. Отмечена одна конверсия на ранних этапах освоения методики и отдельные незначительные осложнения не выше II класса согласно классификации Clavien-Dindo. Койко-день после робот-ассистированной операции не превышал 5,2±0,9. Авторы отмечают, что применение роботохирургических систем в урологии позволяет сохранить пациенту нормальное мочеиспускание, способность вести половую жизнь, сократить длительность послеоперационной реабилитации, минимизировать риск осложнений и, в итоге – улучшить качество жизни.[5]
Что касается гинекологии, то по словам авторов статьи, робот-ассистированная хирургия наиболее эффективна и целесообразна при работе в труднодоступных анатомических областях, при необходимости выполнения обширной диссекции тканей, наложения большого количества швов, то есть в онкологической практике и в хирургическом лечении тяжелых форм эндометриоза.[5]
Гинекологические операции, проведенные в Центре: пангистерэктомия с тазовой и парааортальной лимфаденэктомией (9), пангистерэктомия с тазовой ЛАЭ (113), пангистерэктомия с оментэктомией (2), гистерэктомия (209), миомэктомия (41), сакровагинопексия (22), перитонеальный кольпопоэз (8), иссечение эндометриоидного инфильтрата (вкл. операции на толстой кишке и органах мочевой системы – 51).[5]
К преимуществам применения роботохирургических систем в онкогинекологии авторы относят[5]:
- Возможность проведения нервосберегающих операций;
- Удаление большего, чем при лапаротомии, количества лимфоузлов;
- Выполнение прецизионной лимфаденэктомии и адекватного хирургического стадирования;
- Уменьшение вероятности лимфореи и образования лимфокист в послеоперационном периоде.
Улучшение визуализации за счет флуоресцентной навигации позволило удалить «сторожевой узел» для экспресс-диагностики метастазов, благодаря чему стало возможным интраоперационное стадирование онкологического процесса и оптимальный объем дальнейшей лимфодиссекции.[5]
Роботизированная хирургия позволила повысить радикальность оперативного лечения, снизить частоту рецидивов, улучшить фертильность и качество жизни женщины при распространенном эндометриозе. Длительность операции у пациенток с распространенным генитальным эндометриозом – 220,8±21,87 мин., число послеоперационных койко-дней – 4,9±0,8, средний объем кровопотери – 160,2±67,58 мл. Интраоперационных осложнений не наблюдалось. Частота послеоперационных осложнений – 7,8%. Остаточный инфильтрат отмечен в 11,7% случаев. У 94,1% пациенток отсутствовала в отдаленном послеоперационном периоде клиническая симптоматика эндометриоза. Частота наступления беременности составила 31,9%. При удалении эндометриоидного инфильтрата со стенки кишки режим NIR-ICG также стал вспомогательным инструментом за счет наличия четкой цветовой границы для определения глубины прорастания очага в стенку кишки и для решения вопроса о возможности выполнения шейвинга эндометриоидного инфильтрата с кишечной стенки. На заключительном этапе операции у всех оперируемых в режиме NIR-ICG были выявлены остаточные очаги эндометриоза, невидимые в режиме белого света, которые были дополнительно иссечены.[5]
В работе есть данные по абдоминальным робот-ассистированным операциям Центра: фундопликация по Ниссену (102), фундопликация по Тупе (14), низкая передняя резекция прямой кишки (20), резекция сигмовидной кишки (15), панкреатодуоденальная резекция (11), правосторонняя гемиколэктомия (13), дистальная субтотальная резекция желудка (11), передняя резекция прямой кишки (10), экстирпация прямой кишки (6), спленэктомия (6) и другие абдоминальные хирургические вмешательства. Средняя продолжительность операций – 148,5±41,2 мин. Интраоперационных осложнений и конверсий не выявлено. Послеоперационные осложнения развились в 8,6% наблюдений, из них тяжелой степени (III Clavien—Dindo) – в 2,5%. Длительность госпитализации в среднем составила 4,9±1,7 койко-дней.[5]
Авторы отмечают, что использование роботизированных хирургических комплексов оптимально у пациентов с повторными вмешательствами при рецидивах ГПОД и ГЭРБ, когда в условиях спаечного процесса необходимы прецизионные манипуляции по расправлению ранее наложенной манжеты и выделению измененной стенки пищевода в ограниченном пространстве средостения. Преимуществами применения роботов-хирургов они называют также возможность сохранения интактности мезоректальной фасции при передних резекциях прямой кишки, верификации и сохранения вегетативной нервной системы, соблюдение необходимого так называемого «дистального клиренса».[5]
По сердечно-сосудистой хирургии представлены данные о 86 робот-ассистированных операциях: тимомтимэктомия с ЛАЭ (17), тимэктомия с ЛАЭ (25), лобэктомия (20), циторедуктивная операция (1), перикардэктомия (2), удаление невриномы заднего средостения (6) и другие. Авторы отмечают, что прецизионное манипулирование с хорошей 3D-визуализацией обеспечивает безопасную и комфортную диссекцию тканей вблизи крупных сосудов, нервов и перикарда, что особенно важно в хирургии инвазивных опухолей, при сложных топографо-анатомических взаимоотношениях в средостении.[5]
Интересны данные о применении роботизированной стереотаксической навигационной системы «Rosa». С ее помощью нейрохирурги Центра выполнили 406 операций: имплантацию инвазивных глубинных стерео-ЭЭГ электродов у пациентов с фармакорезистентной эпилепсией и верификации эпилептогенных зон при эпилепсии (292), стереотаксическую биопсию опухолей (114). Важный момент: точность установки электродов с использованием РСНС сопоставима с точностью стереотаксической рамы. Средняя погрешность точки «вход» – всего 1,3 мм (0,8–2,0 мм), а средняя погрешность точки «цель» – 1,9 (1,2–2,5 мм). Продолжительность операции – 145±65 мин. Всего имплантировано 3204 электродов (в среднем 11 на одного пациента). Кровопотеря не превышала 20 мл. Осложнения в виде развития острых внутричерепных гематом, потребовавших проведения экстренных операций, отмечены у 2 (0,7%) пациентов. Транзиторного и стойкого неврологического дефицита в послеоперационном периоде ни у одного пациента не выявлено. В 1 (0,34%) наблюдении отмечено развитие абсцесса головного мозга через 2 недели после выписки из стационара. Срок госпитализации был обусловлен необходимостью проведения дальнейшей длительной записи инвазивного стерео-ЭЭГ с обязательной регистрацией приступов эпилепсии и составлял в среднем 7,1 койко-дней.[5]
О применении лапароскопической роботохирургической системы Senhance Surgical System (Asensus Surgical) есть данные клинической апробации в рамках сотрудничества МКНЦ им. А.С. Логинова ДЗМ и кафедры экспериментальной и клинической хирургии медико-биологического факультета РНИМУ имени Н.И. Пирогова, проходившей с ноября 2021 по май 2022 года. За это время хирургами была проведена 51 робот-ассистированная операция: холецистэктомия (20), трансабдоминальная преперитонеальная пластика паховой грыжи (31). Операции осуществлялись двумя хирургами, прошедшими предварительное обучение по работе на комплексе Senhance и имеющими значительный опыт в проведении лапароскопических операций.[3]
Средний возраст пациентов – 52 года (27—75 лет). Среднее время операции – 64,7±15 минут. При первых 30 операциях время докинга роботической системы составляло в среднем половину от времени самой операции. После первых 10 вмешательств время операции стало сопоставимо со временем, затрачиваемым хирургами на аналогичные операции из стандартного лапароскопического доступа. После 30-й операции значительно сократилось время докинга и оперативного вмешательства. Интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений не было. Отмечен быстрый прирост умений хирургов и формирования навыка докинга системы и оперирования.[3]
По первичным результатам работы с системой Senhance авторы отмечают следующие её преимущества[3]:
- Удобный монтаж за счет модульного строения (площадь операционной от 30 кв. м.);
- Возможность использования видеосистем разных производителей, включая те, что уже есть в операционных;
- Возможность использования электрохирургических блоков, входящих в состав стандартного оборудования операционных;
- Разнообразные многоразовые лапароскопические инструменты диаметром 3, 5 и 10 мм, включая инструмент с изгибаемой рабочей частью, позволяющий выполнять широкий спектр лапароскопических операций в абдоминальной хирургии, урологии, гинекологии, онкологии, колопроктологии, торакальной хирургии, детской хирургии (по опыту зарубежных коллег);
- Удобную смену инструмента во время операции (выполняется подготовленной операционной сестрой в течение 5–10 сек.);
- Наличие в системе современного инструментария для надежного гемостаза и диссекции — ультразвуковым диссектором и инструментом для наложения клипс Hem-O-Lock;
- Уникальный механизм обратной тактильной чувствительности инструментов, регулируемой скорости отклика инструментов и подавления тремора;
- Расходным материалом однократного применения для операции являются только стерильные пластиковые изолирующие чехлы;
- Срок службы роботохирургического инструмента соответствует таковому стандартных лапароскопических инструментов;
- Эргономичный дизайн рабочего места хирурга: удобное кресло, манипуляционные рукоятки и другие органы управления, высококачественный видеомонитор поддерживает режимы 4K/3D, система отслеживания движений глаз хирурга для управления видеокамерой.
Авторы отмечают, что применение роботохирургического комплекса Senhance снижает утомляемость хирургов и повышает эффективность и безопасность операции. А благодаря стандартной для лапароскопии расстановке доступов в случае возникновения хирургических или технических проблем можно быстро конвертировать роботическую процедуру в обычную лапароскопическую.[3]
О клиническом применении роботизированного хирургического комплекса Toumai мы сейчас можем получать информацию в основном из исследований и обзоров китайских центров, таких как публикация об опыте Шанхайской восточной больницы, где в 2019 году была успешно проведена первая в мире робот-ассистированная операция по радикальной простатэктомии.[2]
По данным G. Pokhrel и соавторов, 17 пациентов перенесли операции с помощью системы Toumai по поводу парциальной и радикальной нефрэктомии, и 3 пациента — по поводу радикальной простатэктомии. Медиана длительности операции составила 120 мин для резекции почки, 140 мин — для радикальной нефрэктомии и 210 мин — для простатэктомии. Было отмечено только одно серьезное осложнение.[2]
Также есть данные по исследованию, проводившемуся в больнице провинции Ганьсу с июня 2022 по октябрь 2023 года. В нем рассматривался опыт 12 пациентов, перенесших гастрэктомию, и 9 пациентов, перенесших колоректальную резекцию с использованием роботохирургического комплекса Toumai. Все пациенты успешно перенесли роботическую операцию с адекватной онкологической резекцией и благоприятными послеоперационными результатами. Не было конверсий в открытую или лапароскопическую хирургию, что привело к 100% уровню успеха процедуры. Не было зарегистрировано интраоперационных повреждений органов, летальных исходов, системных отказов или тяжелых послеоперационных осложнений.[2]
По данным обзора Zhang C. и соавторов, рассматривавших 5 обсервационных исследований, опубликованных в период с 2024 по 2025 год, с участием 105 пациентов, перенесших радикальную простатэктомию, частичную нефрэктомию и нефроуретерэктомию, роботизированная система Toumai MT 1000 показала приемлемую продолжительность операции (RARP: 182,6 мин.; RAPN: 127,1 мин.) и низкий процент осложнений (1 случай ≥ III степени по классификации Clavien-Dindo). Не потребовалось конверсии в открытую операцию, только в одном случае нужно было переливание крови. Функциональные и онкологические результаты были благоприятными, функция почек сохранилась (еСКФ: 96,02 мл/мин/1,73 м²), а частота положительных хирургических краев была низкой (RAPN: 0 %; RARP: 5 %).[10]
К достоинствам комплекса Toumai MT 1000 специалисты относят:
- 7 степеней свободы движения;
- Точность позиционирования инструментов до 0,1 мм;
- Разрешение 4K и 10-кратное увеличение изображения;
- Технологию фильтрации тремора рук с применением ИИ;
- Регулировку масштабирования движений (масштаб: 5:1, 10:1 и 20:1);
- Режим «картинка в картинке» – операции под контролем КТ, МРТ, УЗИ;
- Автоматическую адаптацию резкости и режим спектрального анализа тканей.
Большой опыт робот-ассистированных урологических операций есть у хирургов Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова. С 2008 года они выполнили более 1500 операций с применением роботов-хирургов. Кроме того, совместно с междисциплинарной группой учёных Института конструкторско-технологической информатики РАН сотрудниками Университета был разработан робот-ассистирующий комплекс, который впервые продемонстрировали в Международном информационном агентстве «Россия сегодня» в апреле 2017 г. В ноябре 2017 г. завершена разработка манипулятора, контроллера хирурга, системы управления и экспериментального образца хирургического комплекса в целом. В марте 2018 г. в Пензе впервые выполнена операция на живом животном.[1]
Это позволяет надеяться, что на рынке современных роботических платформ появятся конкурентоспособные российские игроки, а стоимость оборудования для роботохирургии станет доступнее.
Заключение
Несмотря на длительное монополистическое положение da Vinci на рынке роботохирургических систем, сейчас у него появились сильные соперники, такие как Senhance и Toumai MT 1000, которые, помимо более низкой цены, предлагают решение ряда проблем системы Да Винчи (закрытая консоль, слабая тактильная обратная связь, дорогостоящее обслуживание).
Зарубежные и отечественные медицинские центры проводят исследования эффективности роботизированных хирургических комплексов в урологии, гинекологии (в т. ч. онкогинекологии), нейрохирургии, абдоминальных операциях и т.д. Роботы демонстрируют высокие результаты, позволяя снизить кровопотерю и травматичность операций, сократить срок пребывания пациентов в больнице и риск послеоперационных осложнений.
Стоимость роботохирургических систем в будущем будет напрямую зависеть от конкурентной борьбы производителей и количества роботов-хирургов, способных соперничать с Да Винчи за внимание руководителей клиник.
