В течение последнего десятилетия традиционным маркером морфофункциональной состоятельности эндометрия является его толщина, определяемая сонографическим методом как наибольшее расстояние между внутренними контурами задней и передней стенок миометрия по оси, перпендикулярной линии измерения длины матки.
В последние годы в зарубежных и отечественных периодических изданиях все чаще вводится такой термин, как «окно имплантации» – период времени, соответствующий 6-10 дню после свершившейся овуляции, что соответствует 20-24-му дню менструального цикла при условии, если длительность искомого 28 дней. Согласно последним представлениям, именно в период имплантационного окна слизистый слой матки обладает максимальной рецептивностью, а значит нидационной способностью.
Верхний и нижний пороги толщины эндометрия для наступления беременности
Толщина и эхоструктура железистого слоя матки является одним из основополагающих предикторов нидационной состоятельности в программах ВРТ. В норме фаза расцвета желтого тела (средняя лютеиновая фаза), характеризуется повышенной эхогенностью и максимальной толщиной эндометрия, которая в среднем достигает 12-15 мм.
Несмотря на устойчивую парадигму, нет единого консенсуса относительно нижнего порога толщины эндометрия, при котором можно рассчитывать на положительный исход в отношении имплантации плодного яйца.
В девяностых годах прошлого столетия команда ученных во главе с Y. Gonen и R.F. Casper определили, что толщина рецептивного эндометрия не должна быть меньше 7 мм, объясняя это тем, что при более тонком функциональном слое бластоциста будет испытывать выраженный оксидативный стресс, т. к. располагается интимно к спиральным артериям. Однако нельзя не отметить единичные сообщения зарубежных источников об успешном наступлении и исходах беременности при эндометрии равном 4 мм.
Несмотря на это, большинство авторов сходятся во мнении, что слизистый слой матки менее 6 мм является тонким и недостаточным для наступления беременности, толщина равная 7 мм оценивается как субоптимальная в отношении благоприятного течения беременности. Подобные выводы подтверждается статистическими данными: только у 8-10% пациенток в программе ЭКО наступает беременность при толщине слизистой матки менее 6 мм, в то время как толщина эндометрия более 9 мм увеличивает частоту успешной имплантации в 3-4 раза (39-45%).
Исследование нидационного потенциала эндометрия
На современном этапе развития медицины, когда в арсенале врача имеются высокотехнологичные ультразвуковые диагностические аппараты, например Mindray, позволяющие получать эхограммы высокого разрешения в серошкальной градации, возможно расширить эхографические маркеры нидационного потенциала эндометрия, основываясь не только на толщине, но и на его эхоструктуре. С фазы поздней пролифирации (созревание доминантного фолликула и овуляции) вплоть до средней лютеиновой фазы (расцвета желтого тела) полноценным принято считать эндометрий, принимающий своеобразную пятислойную сонографическую картину: слизистая матки имеет повышенную эхогенность с гиперэхогенным контуром на границе с миометрием, а в центре М-эхо лоцируется тонкая, нередко прерывистая эхогенная линия. К нарушению функциональной состоятельности можно отнести несоответствие картины УЗИ слизистого слоя матки дню менструального цикла. Нельзя не отметить эхо-признаки скомпрометированного эндометрия, которые чаще всего возникают на фоне перенесенного или вялотекущего хронического воспалительного процесса: неровность как внутреннего, так и наружного контуров, неоднородная структура слизистой за счет включений повышенной и пониженной эхогенности, гиперэхогенные включения в проекции базального слоя, лоцируемые независимо от фазы менструального цикла.
Заключение
Таким образом, толщина железистого слоя матки более 8 мм в сочетании с многослойностью при ультрасонографии, характеризует наиболее оптимальное морфофункциональное состояние эндометрия в отношении готовности к имплантации. При наличии такой картины чаще всего наступают беременности как в спонтанных циклах, так и в циклах с применением вспомогательных репродуктивных технологий.
Стоит отметить, что единого мнения о нормальной толщине эндометрия нет, как и нет убедительных данных о связи толщины и эхоструктуры эндометрия с его рецептивностью. Наблюдаемые с тонким эндометрием представляют для врача-гинеколога, врача-репродуктолога сложную задачу.
В контексте обсуждаемой темы дополнительными методами УЗИ индикации полноценности эндометрия могут служить количественные и качественные показатели интраорганной перфузии в режиме 2-D, а также трехмерная эхография с калькуляцией индексов объемного кровотока, что будет представлено в следующем обзорном материале.
