УДК 618.38
Рябов И.И.
Медицинский центр ООО "Клиника №1", 424000, Республика Марий Эл, г. Йошкар - Ола, ул. Пролетарская,14.
Пренатальная ультразвуковая диагностика истинного узла пуповины: описание клинического наблюдения
Резюме. Актуальность проблемы. Согласно данным отечественной и зарубежной литературы, частота этой аномалии составляет 0,04-2,6%. У детей с истинными узлами пуповины (ИУП) отмечена повышенная частота врожденных аномалий. Перинатальная смертность составляет 8-11%, возрастая в родах в 4-10 раз.
Ключевые слова: истинный узел пуповины, эхография, трехмерная реконструкция, пренатальная диагностика
Контактное лицо: Рябов Игорь Иванович, врач ультразвуковой диагностики высшей квалификационной категории ООО "Клиника №1", 424000, Республика Марий Эл, г. Йошкар - Ола, ул. Пролетарская,14. Тел.: 8-906-336-50-74. E-mail: rjabovdok@gmail.com
UDK618.38
Riabov I.I. Medical center OOO "Klinika - 1", 424000 Mari El Republic, Yoshkar-Ola, 14 Proletarskaya St.
Prenatal ultrasound diagnostics of a true knot in the umbilical cord: case study
Abstract. Relevance of research. According to the data provided in national and international literature the frequency of this abnormality varies between 0.04-2.6%. Fetuses with true knots in a cord feature increased congenital abnormalities. Perinatal mortality is 8-11%, increasing at birth by 4-10 times.
Key words: true knot of the umbilical cord, echography, 3D reconstruction, prenatal diagnostics.
Contact author: Riabov Igor Ivanovich. Doctor of Ultrasound Diagnosis of the highest category, ÎÎÎ “Klinika-1”, 424000, Mari El Republic, Yoshkar-Ola, 14 Proletarskaya St. Tel.: 8-906-336-50-74. E-mail: rjabovdok@gmail.com
Актуальность проблемы. Среди различных аномалий пуповины выделяют истинные и ложные узлы. Если последние не имеют клинического значения, то образование истинных узлов (ИУП) может представлять для плода определенную опасность: при возникновении относительной короткости пуповины, которому особенно способствует неоднократное обвитие вокруг шеи, туловища и/или конечностей, и сильном стягивании узла во время родов возможны сдавливание сосудов пуповины и даже гибель плода. Согласно данным литературы, перинатальная смертность составляет 8-11%, возрастая в родах в 4-10 раз, у детей с ИУП отмечена повышенная и частота врожденных аномалий. ИУП наблюдаются нечасто: в 0,04-2,6%. Считается, что они образуются в ранние сроки беременности, когда размеры амниона, самого плода и его двигательная активность способствуют тому, что он может проскользнуть через петлю пуповины. При этом основную роль играет фактор случайности, в виду не целенаправленности его хаотичных движений [1-3,6-7]. Позже, факторами, так же предрасполагающими к образованию ИУП, чаще всего
Рис.1. Измерение толщины воротникового пространства у плода в 1 триместре беременности при помощи Smart NT.
могут служить длинная пуповина, многоводие, моноамниотическая двойня, повышенная двигательная активность плодов [4-5,9]. Представлено описание наблюдения истинного узла пуповины, диагностированного у плода с помощью обычной двухмерной эхографии в 20 нед. беременности и подтвержденного затем в режиме поверхностной объемной реконструкции, а также при динамическом наблюдении и после рождения ребенка при осмотре последа.
Цель работы. Оценить возможности пренатальной ультразвуковой диагностики истинных узлов пуповины в ходе скрининговых исследований во II - III триместрах беременности.
Материалы и методы. Пациентка Л., 32 лет. Наследственный, соматический, аллергологический анамнезы не отягощены. Беременность настоящая третья. Первая закончилась самопроизвольным выкидышем на раннем сроке беременности. Вторая – срочными родами. Первое скрининговое ультразвуковое исследование в 12 нед. беременности - без особенностей. Для повышения точности измерения оценка толщины воротникового пространства проводилась при помощи программы для автоматического определения и расчета Smart NT [Рис.1]. В 20 нед. беременности и последующие контрольные эхографические исследования проводились при помощи системы Mindray DC-8 с использованием абдоминального датчика D6-2E и двухмерной эхографии, различных режимов допплерографии и объемной реконструкции, в том числе, и STIC+COLOR STIC, а также режим полноэкранного отображения iZoomTM. Для улучшения качества изображения использовались режим частотного компаудинга, тканевая гармоника с фазовым сдвигом, iBeamTM (режим многолучевого компаудинга), IClearTM (адаптивный режим шумоподавления), iTouchTM (автоматическая оптимизация изображения). Для удобства, точности и сокращения времени исследования использовались программа автоматического измерения основных параметров биометрии пло- да Smart OB, автоматическая подстройка расположения рамки цветового допплера и контрольного объема импульсно-волнового допплера Smart DopplerTM одним нажатием кнопки. При изучении лицевых, внутричерепных структур, ребер и позвоночника кроме обычного В-режима были использованы iLive - режим построения объемного изображения с применением виртуальной свето-теневой обработки с возможностью перемещения источника освещения [Рис. 2], Smart MSP – функция автоматического получения срединного среза структур головного мозга, в частности, для визуализации мозолистого тела [Рис.3], Niche/3 Slice – произвольный выбор сканирующего среза в полученном объемном изображении с одновременным отображением трех плоскостей [Рис.4], соответственно. Согласно рекомендациям ISUOG, основные моменты исследования были сохранены на жестком диске в памяти прибора в виде клипов и статических изображений.
Результаты и обсуждение. Во время второго скринингового ультразвукового исследования в 20 нед. беременности фетометрические показатели плода соответствовали сроку гестации. При исследовании экстраэмбриональных структур отмечено однократное обвитие пуповиной вокруг шеи плода. Рядом в свободном пространстве околоплодных вод обнаружены тесно прилегающие друг к другу петли пуповины, не изменявшие характера своего первоначального расположения при движениях плода. После изучения данного участка в различных плоскостях был идентифицирован истинный узел пуповины по характерной картине его поперечного среза [Рис.5] [2]. C помощью режимов энергетического допплера [Pис.6], объемной ангиографии [Рис.7-8], функцией iPage - мультисрезовым томографическим отображением с регулировкой толщины срезов [Рис.9], поверхностной объемной реконструкции [Рис.10] предварительный диагноз был уточнен. Показатели кривых скоростей кровотока в артериях пуповины соответствовали номограммам для данного срока.
В ходе проведения очередного контрольного ультразвукового исследования в 32 нед. беременности констатирована ранее выявленная характерная картина ИУП. Свободных петель в поле зрения визуализировалось мало из-за 2-х кратного обвития вокруг шеи плода по типу скользящей петли. Была назначена корригирующая гимнастика [8].
В 38 нед. беременности эхографическая картина ИУП оставалась без изменений. Признаков обвития пуповиной вокруг шеи плода и нарушения плодово-плацентарного кровотока не было выявлено. Фетометрические показатели плода соответствовали сроку беременности. Свободных петель - достаточное количество в поле зрения.
В 40 недель под кардиомониторным наблюдением произошли нормальные срочные роды плодом женского пола массой 3175 г без асфиксии с оценкой по шкале Апгар 9/10 баллов. На расстоянии 34 см от пупочного кольца констатирован нетугой истинный узел пуповины [Рис.11].Длина самой пуповины после измерения составила 65 см.
В связи с тем, что роды через естественные родовые пути потенциально возможны под кардиомониторным наблюдением при отсутствии признаков обвития пуповиной и/или визуализации достаточного количества свободных петель в поле зрения, для уточнения ситуации, по нашему мнению, с началом родовой деятельности необходимо также выполнить ультразвуковое исследование.
Выводы. Пренатальная ультразвуковая диагностика ИУП – потенциально возможна. Первым шагом ключа для определения ИУП изначально является выявление его характерных ультразвуковых признаков в обычном В - режиме в ходе осмотра пупочного канатика на максимально доступном его протяжении, не изменяющихся при динамическом наблюдении. Затем происходит идентификация с использованием других различных режимов, в том числе, и объемной реконструкции. Заключительный шаг - подтверждение правильности наших выводов после рождения ребенка при осмотре последа.
Литература
-
Ромеро Р., Пилу Д., Дженти Ф. и др. Пренатальная диагностика врожден- ных пороков развития плода. М.: Медицина, 1994. С.400.
-
Рябов И.И. Николаев Л.Т. Истинные узлы пуповины: диагностика, на- блюдение, исходы// Ультразвук. Диагн. акуш. гин. педиат. 2000. Т8. №2. С.105-110.
-
Рябов И.И., Николаев Л.Т. Раннее наблюдение истинного узла пуповины// Ультразвук. Диагн. акуш. гин. педиат. 2001.Т.9. №2. С.127-129.
-
Рябов И.И., Николаев Л.Т. Ультразвуковое пренатальное наблюдение моноамниотической двойни с переплетением пуповин//Пренат. Диагн. 2002. Т.1№3. С.58-61.
-
Рябов И.И., Романова Е.А. Пренатальная ультразвуковая диагностика взаимного переплетения пуповин с образованием общих узлов у плодов моноамниотической двойни в III триместре беременности// Пренат. Диагн.2004. Т.3№4. С.305-307.
-
Рябов И.И. Ультразвуковая диагностика истинного узла пуповины во II триместре беременности// Пренат.Диагн.2013. Т.12. №3. С.258-260.
-
Рябов И.И. Истинные узлы пуповины: современный подход к пренаталь- ной ультразвуковой диагностике//SonoAce Ultrasound.2016. №29. С.17- 23.
-
Рябов И.И. Обвитие вокруг шеи плода: метод коррекции под контролем эхографии в III триместре беременности//Пренат.Диагн.2009. Т.8. №3. С.218-222.
- Overton T.G., Denbow M.L., Duncan K.R., Fisk N.M., First-trimester cord entanglement in monoamniotic twins// Ultrasound Obstet.Gynecol.1999. V.13. №2. P.140-142.
