Вариант наружного акушерского поворота

Обмен опытом
Вариант наружного акушерского профилактического поворота на головку плода, находящегося в переднем виде поперечного положения, в ходе скрининговых ультразвуковых исследований во II-III триместрах беременности.

И.И. Рябов1, И.Г. Кибешев2

Рябов Игорь Иванович
Медицинский центр ООО «Клиника No1», медицинский центр ООО «Айболит»,
Йошкар-Ола1

Кибешев Ильхам Габдулдаянович
Медико-санитарная часть ФГАОУ ВО К(П)ФУ, Казань2

Адрес для корреспонденции: 424000, Республика Марий Эл, г. Йошкар-Ола, ул. Пролетарская,14. Медицинский центр ООО «Клиника No1». Рябову Игорю Ивановичу. Тел.: 8(8362)40-10-10. E-mail: rjabovdok@gmail.com

Реферат
Не секрет, что при переднем виде поперечного положения плода бывает затруднена визуализация сердца и лицевых структур. Это можно легко исправить с помощью еще одного варианта техники наружного акушерского профилактического поворота плода на головку в его продольное положение.

Ключевые слова: эхография, скрининг, поперечное положение плода, наружный акушерский поворот

External cephalic version of a fetus positioned in transverse frontal view lie carried out under ultrasound screening in II-III trimesters of pregnancy.

I.I. Riabov1, I. G. Kibeshev2

Riabov Igor Ivanovich
Medical Center OOO “Klinika-1”, Medical Center OOO “Aibolit” Yoshkar-Ola1

Kibeshev Ilkham Gabduldaianovich
UniClinic of Kazan Federal University, Kazan2

Contact person: Riabov Igor Ivanovich, tel.: +7 (8362)40-10-10. Email: rjabovdok@gmail.com. Mailing address: 424000, Mari El Republic, Yoshkar-Ola, 14 Proletarskaya Street, Medical Center OOO “Klinika-1”

Abstract
It is a known fact, that in the transverse frontal view the visualization of the heart and the facial structure of a fetus is hampered. It can be easily solved by means of prophylactic external cephalic version of a fetus into its polar presentation.

Key words: echography, screening, transverse lie of a fetus, external cephalic version

Поперечное и косое положения плода относятся к неправильным положениям и встречаются в среднем в 0,5-0,7 % от общего числа родов.

Принято считать, что если ось (длинник) плода не совпадает с продольной осью матки, то такое положение называется неправильным. В тех случаях, когда оси плода и матки, пересекаясь, образуют угол в 90 градусов, положение считают поперечным. Если же этот угол не равен 90 градусам, то положение считают косым. В отличие от продольного положения, при поперечном и косом положениях плода предлежащая часть отсутствует. При косом положении плода наиболее низкая часть (головка или его тазовый конец) располагается ниже линии, соединяющей гребни подвздошных костей. При поперечном положении все крупные части плода находятся выше этой линии. Позиция плода при этих положениях определяется по головке. При расположении головки плода слева — это первая позиция, справа — вторая позиция. Как и при продольном положении, вид плода определяется по отношению его спинки к передней (передний вид) или задней (задний вид) стенкам матки.

Большую помощь в диагностике неправильного положения плода, как и самих причин, приведших к последнему, оказывает ультразвуковое исследование.

К поперечному или косому положениям плода могут приводить следующие причины:

  • чрезмерная подвижность плода: при многоводии или индексе амниотической жидкости, близком к верхней границе нормы для срока; при гипотрофичном или недоношенном плоде, дряблости мышц передней брюшной стенки у повторнородящих;
  • ограниченная подвижность плода: при маловодии; при крупном плоде, многоплодии; при наличии субмукозной или интерстициально-субмукозной миомы матки, деформирующей полость матки; при локальном повышении тонуса матки;
  • препятствие вставлению головки: предлежание или низкое прикрепление плаценты, узкий таз, наличие миомы матки в области нижнего сегмента матки;
  • аномалии развития матки: двурогая матка, седловидная, перегородка в ней;
  • аномалии развития плода: гидроцефалия, гидранэнцефалия, иниоэнцефалия, анэнцефалия, опухоли лица и шеи больших размеров и др.;
  • абсолютная или относительная короткость пуповины [1-3].

Если вышеуказанных препятствий и обвития пуповины сразу после ее выхода из плаценты нет, в III триместре беременности назначаются различные виды корригирующей гимнастики по И.Ф. Дикань, И.И.Грищенко и А.Е. Шулешовой, Е.Н. Калининой, В.В. Абрамченко и др. [4-5]. При поперечном положении плода беременным предлагается в течение дня как можно больше лежать на боку, где расположена головка, а при косом положении — на стороне нижерасположенной крупной части плода [1-3]. При отсутствии противопоказаний и наличии определенных условий можно воспользоваться предложенным нами ранее способом профилактического наружного акушерского поворота на головку плода [6-7]. Если не получилось, или плод позднее вновь вернулся в исходное положение, после 34-35 нед беременности операция наружного профилактического поворота при тазовом предлежании, поперечном или косом
положении плода по методу Б.А. Архангельского проводится в стационаре, а некоторыми авторами допускается ее проведение и в условиях женской консультации, где предварительно уточняется состояние плода (КТГ,УЗИ, допплерометрия), в кабинете УЗИ на жесткой кушетке после токолиза, опорожнения мочевого пузыря и кишечника [3-4].

Несмотря на низкий процент осложнений, связанных с процедурой поворота, и на рекомендации широкого внедрения в акушерскую практику, в настоящее время наружный профилактический акушерский поворот используется крайне редко [4,6].

При проведении ультразвукового исследования в различные скрининговые сроки нередко приходится сталкиваться с ситуацией, когда плод находится в переднем виде поперечного положения. Не секрет, что при этом визуализация сердца бывает затруднена из-за эхо-тени от позвоночника и ребер. Плод, как правило, сгруппирован – лежит в эмбриональной позе, его лицевые структуры зачастую так же не доступны, поскольку лицо обращено кзади и обычно прикрыто ручками. И, в отличие от ситуации с продольным расположением плода в переднем виде, нам сложно добиться необходимого результата, традиционно используя для доступа парасагиттальные плоскости из-за некоторого технического неудобства при сканировании.

При косом положении плода – все значительно проще: попросив беременную повернуться на бочок поворочаться с одного боку на другой, удается «уговорить» малыша лечь в одну из позиций продольного положения тазового или головного предлежания.

Можно, конечно, пропальпировать живот, используя приемы Леопольда, рекомендуемые для проведения наружного акушерского обследования, или прием флюктуации, наконец, предложить пациентке прогуляться. Однако, для всего этого потребуется некоторое время. Быстрее и проще будет воспользоваться приемом, который мы предлагаем попробовать при случае и Вам самим.

Как и перед проведением предложенного нами ранее способа наружного профилактического акушерского поворота на головку плода в ходе скринингового ультразвукового исследования в III триместре беременности для облегчения скольжения руки при трансмиссии используется уже нанесенный на поверхность живота обычный гель для ультразвуковых исследований [6-7]. С помощью эхографии еще раз уточняется положение плода и направление поворота. В данном варианте так же за основу взято общее правило наружного профилактического поворота по методу Б.А. Архангельского: головка должна смещаться по направлению к плоскости входа в малый таз, ягодицы - в сторону спинки, спинка - в сторону головки [1-7].

Способ осуществляется следующим образом. Кладем ребром ладонь руки на поверхность живота пациентки в проекции его спинки. Если плод находится в I позиции (головка слева), и мы сидим справа от пациентки, это будет наша правая рука. Если плод находится во II позиции (головка справа), это будет левая рука (Рис.1). Скользящим движением ладони руки вдоль спинки плода с легким нажимом направляем его головку в сторону малого таза (Рис.2). Одновременно второй рукой помогаем повернуться пациентке на бок и лечь на нашу ладонь первой руки, которой при повороте удерживаем плод от попытки вернуться в исходное положение (Рис.3). С помощью эхографии оцениваем результат (Рис.4). В случае успеха ультразвуковое исследование недоступных ранее анатомических структур можно будет продолжить. В случае неуспеха - еще раз повторить попытку. Затруднения при вороте могут возникнуть у пациенток с избыточной массой тела, а также при многоводии, когда плод может выскользнуть из - под руки.


Рис.1

Рис.2

Рис.3

Рис.4

Данный вариант техники наружного профилактического поворота проводится нами в ходе скринингового ультразвукового исследования во II-III триместрах беременности при поперечном положении плода и соблюдении обязательных условий: плод - в переднем виде, основная часть плаценты расположена не по передней стенке матки, отсутствие маловодия, нет относительной короткости пуповины ввиду обвития вокруг шеи плода сразу после ее выхода из плаценты, низкого расположения или предлежания плаценты, субмукозных миом, служащих препятствием для поворота. Желаем удачи!

Список литературы
1. Савельева Г.М. Акушерство: учебник / Г.М. Савельева, Р.И. Шалина, О.Б. Панина, М.Д. Курцер. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 656 с.
2. Айламазян Э.К. Акушерство. Национальное руководство / Э.К. Айламазян, В.И. Кулаков, В. Е. Радзинский. М.: ГЭОТАР - Медиа, 2007. 680 с.
3. Дуда И.В., Дуда В.И. Клиническое акушерство. Мн.: Высшая школа, 2001. 604 с.
4. Гайдуков С.Н., Клюс О.С., Резник В.А. и др. Должен ли стать общепринятой практикой профилактический поворот при тазовом предлежании? //Журнал акушерства и женских болезней. 2007.Т.56(2). С.105-110.
5. Жиляев Н.И., Жиляев Н.Н., Сопель В.В. Акушерство. Фантомный курс. Киев: «Книга плюс». 2002. 240 с.
6. Рябов И.И. Наружный профилактический акушерский поворот плода в ходе скринингового ультразвукового исследования в III триместре беременности»// Пренатальная диагностика. Т.15. No 1. 2016.С. 52-57.
7. Патент на изобретение No2477079.

Показать все результаты поиска