Желудочковые тахиаритмии — частая причина внезапной сердечной смерти человека. Она приводит к резкому угнетению кровотока в организме и постепенному «выключению» жизненно важных функций. Однако в течение нескольких минут, несмотря на отсутствие дыхания и пульса, головной мозг остается работоспособным, а в тканях и клетках продолжается обмен веществ. Это состояние называется клинической смертью. Если вовремя начать сердечно-легочную реанимацию, человека можно вернуть к жизни.[1] Один из способов восстановления сердечного ритма, а вместе с ним и адекватного кровообращения, — наружная дефибрилляция. В статье расскажем, как ее правильно проводить.
Содержание
- Дефибрилляция: ознакомительное руководство
- В каких случаях нужна дефибрилляция
- Оснащение
- Техника проведения дефибрилляции
- Применение автоматического наружного дефибриллятора
- Заключение
В каких случаях нужна дефибрилляция
Основное показание к применению дефибриллятора — жизнеугрожающая желудочковая тахиаритмия: желудочковая тахикардия (с широкими комплексами) и фибрилляция желудочков (включая тоническую, атоническую, с малой или большой амплитудой). Короткий электрический разряд или серия разрядов дефибриллятора приводят к деполяризации мембраны кардиомиоцитов и возникновению окна рефрактерности. Это позволяет активизироваться синоатриальному узлу, который восстанавливает синусовый ритм, а значит, и кровообращение.[2]
На этом спектр ситуаций, в которых использование дефибриллятора может спасти человеку жизнь, не заканчивается. Так, проведение ранней дефибрилляции при внезапной остановке сердца (в первые 2–5 мин) считается самым важным фактором, определяющим успех сердечно-легочной реанимации.[3]
Кроме того, наружная дефибрилляция может стать методом восстановления синусового ритма при предсердных тахиаритмиях: пароксизмальной наджелудочковой тахикардии, фибрилляции и трепетании предсердий. В этом случае в отношении дефибрилляции чаще используют термин «электрическая кардиоверсия».
Для дифференциальной диагностики вида аритмии и соответствующего ему нарушения гемодинамики у современных дефибрилляторов есть возможность регистрации электрокардиограммы (ЭКГ) в трех, пяти или даже 12 отведениях. Врач может наблюдать запись ЭКГ в режиме реального времени на экране монитора.[4]
Противопоказания
Дефибрилляция — всегда экстренная процедура, которая проводится по жизненным показаниям. Поэтому данный метод лечения не имеет противопоказаний.
Единственное ограничение к дефибрилляции — это отсутствие причин для ее проведения, а именно наличие аритмий, которые не подлежат восстановлению электрическими разрядами. Например, перманентной формы фибрилляции предсердий или синусовой тахикардии.
Оснащение
Дефибрилляция проводится с помощью специального медицинского оборудования — дефибриллятора. Он способен генерировать одиночные электрические импульсы, которые трансторакально подводятся к телу пациента через электроды и воздействуют на сердце.[5]
Современные профессиональные дефибрилляторы оснащены монитором, на котором можно наблюдать ЭКГ, а в некоторых моделях — и параметры жизнеобеспечения: сатурацию, частоту сердечных сокращений, глубину компрессии грудной клетки и т. д. Многие аппараты имеют встроенный термопринтер для регистрации показателей на бумаге, а также устройства для передачи информации на компьютер.[6]
Дефибрилляторы: какие бывают
В зависимости от характеристик генерируемого электрического разряда все дефибрилляторы подразделяют на монополярные (монофазные) и биполярные (бифазные, двухфазные). Так как последние отличаются лучшим профилем безопасности и эффективности, подавляющее большинство современных моделей относятся к биполярным дефибрилляторам.
В основе их работы лежит способность электрического тока менять заряд на мембране кардиомиоцитов. Причем импульс, образованный одним электродом бифазного дефибриллятора, проходит через миокард и, отражаясь от второго электрода, меняет свою полярность и вновь достигает сердечной мышцы. Таким образом происходит последовательная смена реполяризации и деполяризации мембран клеток с подавлением внеочередных сокращений кардиомиоцитов и включением в работу синоатриального узла.[7]
Так как один электрический импульс проходит через миокард дважды, для восстановления правильного ритма сердца требуется меньшая энергия. Это снижает риск образования ожогов кожи и повреждения сердечной мышцы.[8]
Также различают профессиональные дефибрилляторы и автоматические модели. Первые используются медицинским персоналом в реанимационных и кардиологических отделениях клиник, в машинах «Скорой помощи» и т. д. Обычно они оснащены дополнительными устройствами для мониторинга жизненных функций пациента и оценки эффективности проведения сердечно-легочной реанимации. Такие устройства могут работать как в ручном, так и в автоматическом режиме. Для проведения электрической кардиоверсии в них предусмотрен режим синхронизации импульсов.
Автоматические модели имеют более простую конструкцию, легки в управлении и могут использоваться даже людьми без специальной подготовки. Такие дефибрилляторы самостоятельно проводят анализ сердечного ритма. Встроенный голосовой помощник дает четкие инструкции и подсказывает правильный порядок действий.[9]
Техника проведения дефибрилляции
От правильности техники проведения дефибрилляции напрямую зависит успех этого мероприятия. Перед использованием нового оборудования необходимо тщательно ознакомиться с инструкцией по эксплуатации и по возможности организовать учебную дефибрилляцию на манекене.
Однако на случай, если человек, оказывающий помощь, не имеет опыта работы с конкретной моделью дефибриллятора, производители данной аппаратуры договорились использовать определенный стандарт оформления панели управления. Так, все кнопки устройства пронумерованы в том порядке, в котором должны использоваться в ходе дефибрилляции: 1 — выбор энергии; 2 — накопление энергии; 3 — разряд.[10]
Подготовительные действия
Перед проведением дефибрилляции необходимо:
- освободить грудную клетку пациента от одежды, при необходимости протереть кожу сухой тканью, чтобы очистить от крови, пота, грязи и т. д.;
- если на теле есть устройства доставки лекарственных средств или металлические украшения, их нужно снять, чтобы избежать ожога;
- подсоединить электроды к дефибриллятору;
- выбрать настройки заряда дефибриллятора;
- наложить (или приклеить) электроды на грудную клетку пострадавшего.[11]
Очень важно правильно наложить электроды, так как от эффективности проведения электрического импульса будет зависеть качество дефибрилляции.
Наложение электродов
Если перед дефибрилляцией проводилась сердечно-легочная реанимация, то на время наложения электродов компрессии грудной клетки временно прекращаются, а после осуществления разряда вновь возобновляются.
Левый электрод устанавливается в проекции верхушки сердца — ниже левого соска по средней левой подмышечной линии (на уровне электрода V6 при записи ЭКГ). Правый (стернальный) — справа от грудины ниже ключицы.[12]
В случае невозможности такого расположения электродов используют альтернативные методы их наложения:[13]
- биаксиллярное положение — размещение электродов на боковых стенках грудной клетки, одного справа, а другого слева;
- верхушечно-заднее положение — один электрод в стандартном апикальном положении, а другой на правой верхней части спины;
- передне-заднее положение — один электрод спереди над прекардиальной областью слева, а другой сзади от сердца, чуть ниже левой лопатки.
Необходимо помнить, что у женщин левый электрод всегда располагается под молочной железой, а не над ней, а у пациентов с кардиостимулятором или кардиовертером-дефибриллятором электрод нельзя размещать непосредственно над этими устройствами.[14]
Усиление контакта
Для улучшения проводимости электрического импульса на контактную поверхность многоразовых электродов наносят специальный гель.[15] При использовании одноразовых (адгезивных) электродов этого не требуется, так как в силу своей эластичности и гибкости такие электроды принимают форму грудной клетки пациента, увеличивая площадь контакта.
Какие электроды выбрать
По мнению специалистов, адгезивные электроды удобнее в работе в случае экстренных ситуаций, так как не требуют затрат времени на нанесение геля, а также не нуждаются в съеме и переустановке во время накопления заряда. Это освобождает руки человека, проводящего дефибрилляцию, и дает возможность не прерывать сердечно-легочную реанимацию.
Применение автоматического наружного дефибриллятора
Автоматические наружные дефибрилляторы (АНД) способны самостоятельно оценивать сердечный ритм пациента и подавать голосовые команды о порядке действий и мерах предосторожности при их использовании. Это позволяет использовать дефибрилляторы в местах массовых скоплений людей и дает возможность оказать экстренную помощь до приезда медицинских работников.[16]
Каждый человек вне зависимости от образования должен быть обучен базовым реанимационным мероприятиям (basic life support, BLS). К сожалению, любой из нас может оказаться в ситуации, когда от наших действий будет зависеть жизнь человека. BLS включает в себя классическую последовательность сердечно-легочной реанимации, а также дефибрилляцию с помощью автоматических наружных дефибрилляторов.[17]
Алгоритм проведения автоматической дефибрилляции:
- Осторожно встряхните пострадавшего и громко окликните: «Вы меня слышите?». При отсутствии ответа переходите к следующему пункту.
- Проверьте дыхание человека. Если он не дышит или дыхание патологическое, приступите к сердечно-легочной реанимации: расположите руки в центре грудной клетки и делайте сильные компрессии (надавливания) со скоростью 100 нажатий в минуту. Если есть возможность, параллельно проводите искусственную вентиляцию легких методом «рот в рот» в соотношении 30 компрессий на два вдоха. Длительность повторения компрессий — две минуты. За это время необходимо доставить к пострадавшему АНД. Далее следует сделать короткую паузу для оценки сердцебиения.
- Если четкое сердцебиение отсутствует, а пострадавший остается без сознания, включите АНД и наложите электроды на оголенную грудную клетку: один — справа от грудины, второй — на левую половину грудной клетки.
- Следуйте командам АНД. Если в спасении пострадавшего участвует несколько человек, то основную сердечно-легочную реанимацию прерывать нельзя.
- Предупредите окружающих о том, что к пострадавшему нельзя прикасаться, и включите подачу разряда.
- После разряда продолжите основную сердечно-легочную реанимацию.[18]
Первый разряд
Если автоматический наружный дефибриллятор используют немедицинские работники, мощность разряда регулируется автоматически. При работе с профессиональным дефибриллятором сила каждого импульса устанавливается вручную. Оптимальная мощность первого разряда составляет 200 Дж. Успешная дефибрилляция достигается в 86–98% случаев.[19]
Второй и последующие разряды
Второй и последующий разряды подаются с бóльшей мощностью, чем первый. Обычно для второго разряда подается энергия в 300 Дж. При его неэффективности процедура повторяется. Мощность третьего и последующих разрядов — 360 Дж. Выше данной цифры подниматься нельзя, так как это не увеличивает эффективность дефибрилляции, но создает риски для пациента.[20]
Заключение
- Дефибрилляторы позволяют бороться с большим спектром сердечно-сосудистых заболеваний, своевременно выявлять и устранять жизнеугрожающие нарушения сердечного ритма и значительно улучшают прогноз выживаемости пациентов.[21]
- Автоматический наружный дефибриллятор могут использовать как медицинские работники, так и люди без специального образования. Аппарат самостоятельно оценивает сердечный ритм пострадавшего и подает команды, как выполнить реанимационные мероприятия.
- Алгоритм автоматической дефибрилляции включает компрессии грудной клетки со скоростью 100 нажатий в минуту, искусственную вентиляцию легких и подачу электрических разрядов к сердцу с помощью АНД. При этом важно следить за жизненными показателями пострадавшего, чтобы оценивать его состояние.
