Кольпоскопия — это гинекологический метод визуальной оценки состояния эпителиального покрова шейки матки, влагалища и вульвы, проводимый с помощью специального прибора — кольпоскопа.[1] Кольпоскоп представляет собой микроскоп, снабженный системой линз и оптикой для увеличения изображения и освещения места проведения исследования. За счет этого врач может увидеть то, что не заметно при обычном осмотре.
Методику отличает доступность, экономическая эффективность и широкий диапазон диагностического применения. Особая ценность кольпоскопии заключается в возможности выявлять неоплазии на самых ранних стадиях и таким образом профилактировать развитие рака шейки матки. На сегодняшний день кольпоскопия остается одним из самых распространенных методов обследования в гинекологической практике и позволяет контролировать здоровье женщины в различные физиологические периоды ее жизни, включая беременность.[2]
Однако кольпоскопия шейки матки при беременности имеет свои особенности, в первую очередь, в отношении интерпретации кольпоскопической картины. Это обусловлено физиологическими визуальными изменениями шейки матки и влагалища беременных женщин.[3] В статье рассказываем, чем может быть полезна данная процедура пациентам гинекологических отделений, какие у нее существуют разновидности, могут ли быть противопоказания и в чем заключается подготовка к обследованию.
Содержание:
- Кольпоскопия шейки матки при беременности
- Для чего нужна кольпоскопия при беременности
- Что позволяет выявить
- Противопоказания
- Виды процедуры
- Подготовка и проведение исследования
- После проведения кольпоскопии
- Заключение
Для чего нужна кольпоскопия при беременности
Неправильно думать, что онкология шейки матки — это прерогатива женщин старшего поколения. К сожалению, мировая статистика утверждает, что заболеваемость раком шейки матки растет, а возраст заболевших женщин снижается. Также настораживает тот факт, что рак шейки матки лидирует среди злокачественных образований у беременных женщин — 45% случаев, в то время как, например, злокачественные новообразования молочной железы выявляются только у 18,9% беременных с онкологией, а рак яичников — у 1,4%.[4]
Кольпоскопия шейки матки входит в список углубленного гинекологического обследования по диагностическому поиску метапластических и диспластических процессов, онкологии и воспалительных заболеваний наружных половых органов женщины. Но проводится она не всем беременным без исключения. В этот период жизни женщины важно не злоупотреблять диагностическими процедурами, поэтому кольпоскопия назначается только при наличии тревожных симптомов:
- кровянистых выделений из влагалища во время и после полового акта;
- болезненных ощущений во время полового акта;
- патологических изменений в цитограммах гинекологических мазков;
- подозрении на эрозию, дисплазию или онкологические процессы в прошлом;
- обнаружении на коже промежности генитальных кондилом;
- лабораторном подтверждении инфицирования онкогенными штаммами вируса папилломы человека (ВПЧ).[5]
По показаниям процедуру можно проводить на любом сроке беременности. Нередко для контроля динамики выявленных изменений кольпоскопия необходима несколько раз за этот период. Однако считается, что наибольшую информативность исследование имеет в первой половине беременности.[6]
Надо сказать, что ежегодная кольпоскопия шейки матки рекомендована всем женщинам после 30 лет в рамках программы онкоскрининга (а у лиц, инфицированных онкогенными штаммами ВПЧ, — даже чаще). Она позволяет не только визуально оценить состояние слизистой шейки матки и влагалища, но и произвести прицельный забор цитологических мазков и биопсийного материала с сомнительных участков для дальнейшего гистологического исследования.[7] Это важно для своевременной диагностики злокачественных и предраковых процессов, так как сочетанное исследование позволяет максимально информативно оценить состояние шейки матки.[8]
Но также необходимо помнить, что безобидные на первый взгляд эрозии шейки матки могут осложнить течение беременности и родов. Поэтому кольпоскопию в обязательном порядке рекомендуют всем женщинам, планирующим беременность.[9]
Что позволяет выявить
Основная задача кольпоскопии — выявить и предупредить развитие рака шейки матки. Нужно сказать, что большинство изменений слизистой оболочки шейки матки, вульвы и влагалища (воспалительного или неопластического характера) имеют определенные визуальные характеристики, которые можно обнаружить во время кольпоскопии.[10]
Кроме того, процедура помогает ответить на ряд важных вопросов:
- Каково местоположение патологического очага?
- Каковы размеры патологического очага?
- Каки данных больше — за доброкачественное или злокачественное новообразование?
- Какой будет тактика ведения пациентки, у которой верифицировано инфицирование онкогенными штаммами ВПЧ?
- Нужно ли и как лучше продолжать динамическое наблюдение за состоянием здоровья женщины, у которой уже было диагностировано заболевание?[11]
Изменения, характерные для LSIL (диспластических изменений легкой степени) и HSIL (высокой степени дисплазии), обычно не отличаются у беременных и небеременных женщин. Однако синюшная окраска из-за повышенной васкуляризации эпителия шейки матки (признак Чедвика), ее гипертрофия, а также большое количество слизи могут затруднять визуализацию и маскировать тяжелые поражения половых органов, что диктует необходимость использовать для проведения кольпоскопии беременных только современное высокотехнологичное оборудование.[12]
Противопоказания
Кольпоскопию шейки матки отличают высокая безопасность и безболезненность, поэтому по экстренным показаниям она может быть проведена в любое время. Но, если исследование плановое, его не рекомендуют проводить в течение первых 6–8 недель после родов и сразу после хирургических манипуляций на шейке матки.[13] Также не стоит выполнять кольпоскопию без особых на то показаний при наличии:
- риска прерывания беременности;
- риска кровотечений (предлежание плаценты);
- острого воспалительного процесса в органах малого таза.
В этом случае процедуру стоит отложить до нормализации состояния пациентки. Кроме того, необходимо помнить, что беременным женщинам противопоказано производить забор эндоцервикального материала.[14]
Аллергические реакции на уксусную кислоту и препараты йода являются противопоказаниями для расширенной кольпоскопии.[15]
Виды процедуры
В зависимости от особенностей проведения обследования различают несколько видов кольпоскопии.
Обзорная кольпоскопия
Это ориентировочная методика. Процедура представляет собой простой осмотр поверхности шейки матки и влагалища с помощью бинокулярного кольпоскопа. Общие характеристики слизистой оболочки рассматриваются под небольшим увеличением (в 2–6 раз). Более детальная визуализация происходит на увеличении в 8–25 раз (а на некоторых кольпоскопах — даже до 40 раз).[16] Обзорная кольпоскопия позволяет определить размеры и форму шейки матки, выявить рубцовые деформации, полипы, зоны эктопии, наботовы кисты или открытые протоки наботовых желез.[17] Обзорная кольпоскопия всегда предшествует расширенной.
Расширенная кольпоскопия (РКС)
Отличается от обзорной более углубленным изучением структуры эпителия слизистой шейки матки путем проведения специальных эпителиальных проб. Каждая из этих проб предназначена для выявления определенных патологических изменений и основана на специфической реакции тех или иных образований на реагент.
Расширенная кольпоскопия проводится в два этапа. Первый заключается в нанесении на шейку матки 3% раствора уксусной кислоты. В норме она вызывает кратковременное сокращение (сужение) сосудов слизистой оболочки, и они перестают быть видимыми. Однако сосуды на участках с неоплазией этого не совершают и остаются в поле зрения. Это объясняется патологическим изменением их стенки и отсутствием или недоразвитием мышечного слоя.
На втором этапе влагалищная часть шейки матки обрабатывается раствором Люголя (проба Шиллера). Богатый гликогеном нормальный эпителий окрашивается йодом в темно-коричневый цвет. При диспластических изменениях эпителиальной выстилки содержание гликогена в клетках снижается и патологический участок не прокрашивается.[18]
Кольпоскопия с цветными фильтрами
Современные кольпоскопы оснащены несколькими цветными фильтрами, которые врач может включать в исследования по мере необходимости. Обычно используют зеленые фильтры, так как они способны поглощать красный световой спектр, а значит, придавать сосудам темную окраску. За счет этого при кольпоскопии с цветными фильтрами лучше заметен сосудистый рисунок слизистой оболочки половых органов.[19]
Хромокольпоскопия
По своей сути хромокольпоскопия является разновидностью расширенного кольпоскопического исследования, но в данном случае шейка матки обрабатывается специальными красителями (гематоксилином, метиленовым синим и др.). В основе метода также лежит неоднородное прокрашивание нормальных и патологических тканей.[20]
Кольпомикроскопия
Представляет собой кольпоскопию, выполненную с увеличением в 160–280 раз. Прибор для ее проведение более громоздкий, чем для обычной кольпоскопии, поэтому использование метода ограничивают повреждения влагалища, его узость и кровоточивость слизистых половых органов. С помощью мощного увеличения врач может осмотреть гистологическую структуру слизистой шейки матки, исследовать особенности ядра и цитоплазмы эпителиоцитов, поэтому другое название кольпомикроскопии — прижизненное гистологическое исследование эпителия шейки матки. Во время процедуры можно использовать различные реагенты и красители для большей информативности.[21]
Если пациентке необходимо выполнить цитологическое исследование, то мазки необходимо сделать перед проведением эпителиальных проб с раствором 3% уксусной кислоты и Люголя.[22] А вот биопсию лучше выполнять после вышеперечисленных проб, так как они помогают визуализировать границы патологического очага, а значит, позволяют взять материал на границе здоровой и патологической ткани и повысить результативность гистологического исследования.
Подготовка и проведение исследования
За двое суток до исследования необходимо:
- прекратить жить половой жизнью;
- исключить посещение саун, бань, бассейн, купание в водоемах;
- отказаться от использования спринцеваний, лекарственных аппликаций, суппозиториев и вагинальных таблеток, гигиенических тампонов.
Кольпоскопия проводится на обычном гинекологическом осмотре. Во время первого визита врач заполняет историю болезни, отмечает число предшествующих беременностей и родов, дату последней менструации, предполагаемую дату родов, результаты предыдущих кольпоскопических исследований (если проводились ранее), прием лекарственных препаратов, наличие гинекологических заболеваний. В обязательном порядке подписывается согласие на проведение процедуры.
Кольпоскопия предшествует любым другим диагностическим манипуляциям.[23] Женщина располагается на гинекологическом кресле. Врач располагается на табурете напротив гинекологического кресла и аккуратно вводит влагалищное зеркало. Далее производится настройка кольпоскопа на различные участки слизистой оболочки наружных половых органов. Врач может наблюдать получаемое изображение через окуляры либо на экране монитора. Процедура занимает около 20 минут.
Кольпоскопия безболезненна. Однако по желанию пациентки для уменьшения дискомфортных ощущений во время взятия биопсии (особенно если планируется выполнить исследование нескольких участков) могут провести аппликационную анестезию с лидокаином.[24]
После проведения кольпоскопии
После кольпоскопии без забора биопсийного материала никаких ограничений по завершении процедуры нет. Если во время обследования была взята биопсия (особенно из нескольких участков), то в течение 7–14 дней врачи советуют воздержаться от половых контактов, не посещать бассейн, сауну, отказаться от купания в водоемах и бассейнах.
Заключение
- Кольпоскопия — высокоинформативный, доступный и экономически выгодный метод диагностики заболеваний шейки матки и влагалища. Без него невозможно представить ни один современный гинекологический кабинет.
- Кольпоскопия позволяет на ранних стадиях диагностировать предраковые состояния, в том числе у женщин, инфицированных онкогенными штаммами ВПЧ.
- Кольпоскопия может проводиться при беременности, но должна выполняться по показаниям.
- Абсолютных противопоказаний к кольпоскопии нет, но плановых исследований следует избегать при угрозе выкидыша и в ситуациях, повышающих риск кровотечений (предлежание плаценты).
