Перекрутом придатков матки называют ургентное состояние в гинекологии, проявляющиеся собирательным понятием «острого живота». В основе данного заболевания лежит нарушение кровообращения вызванное перекрутом хирургической ножки придатков, которая состоит из растянутых воронко-тазовой и собственной связок яичника, его брыжейки, а также маточной трубы [1,2]. На долю перекрута яичника приходится около 3% всех неотложных гинекологических состояний. Данное заболевание встречается во всех возрастах [3].
Причины
Традиционно причиной перекрута принято считать внезапную остановку вращательных движений туловища (гимнастика, танцы и т.д.), что подразумевает инерционное продолжение движения яичника вокруг ножки. Помимо этого, к причинам относят резкое изменение внутрибрюшного давления, усиленные перистальтические движения кишечника, массаж живота.
Способствуют возникновению данного состояния перерастянутый связочный аппарат яичника, неравномерная плотность и чрезмерная подвижность гонады в структуру которой входит опухоль.
Наиболее часто перекрут ножки опухоли яичника возникает в случае зрелой тератомы, фибромы и фолликулярной кисты [2]. Описаны случаи перекрута при синдроме поликистозных яичников и в результате стимуляции овуляции. Беременные также находятся в группе риска, т.к. яичники смещены вверх увеличенной маткой [4]. У девочек придатки относительно более подвижные, что также может способствовать перекруту неизмененных яичников. Стоит отметь, что при наличии эндометриоидных кист перекруты практически не встречаются, т.к. эндометриоз ассоциирован со спаечным процессом, который нередко фиксирует гонады к брюшине покрывающей fossa ovarica [1].
Виды
Перекрут правых придатков возникает чаще. В левом нижнем квадранте придатки матки оттеснены сигмовидной кишкой, которая ограничивает амплитуду движений искомых, сводя к минимуму риск перекрута [3].
При частичном перекруте (менее 360 градусов) в значительной степени нарушается венозный отток, что объясняется маловыраженным мышечным слоем вен. Артериальный кровоток при этом относительно сохранен.
Инициируются цепь патофизиологических реакций: стаз венозной крови, который вызывает прогрессирование отека, что в свою очередь приводит к артериальному стазу, итогом становится некроз овариальной ткани и асептическое воспаление с распространением на брюшину малого таза [1-3].
Полный перекрут (более 360 градусов) сопровождается блокадой артериального притока, который в короткое время вызывает геморрагический некроз и гангрену яичника [1-3].
Перекрут произошедший в короткий период времени вызывает настолько типичную клиническую картину, что позволяет поставить диагноз в первые минуты общения с пациенткой. Заболевание проявляет себя внезапно, с появления резкой боли внизу живота на стороне поражения, больная жалуется на тошноту, многократную рвоту, задержку стула и газов, учащенное сердцебиение [1].
При неполном перекруте (менее 360 градусов) симптомы не столь выражены. Боль может усиливаться и утихать без какого-либо лечения. Часто на интенсивность болей влияет положение тела. Вероятнее всего так происходит в следствие того, что придатки периодически частично «перекручиваются» и «раскручиваются», что обеспечивает порционную перфузию [1-3].
Диагностика
Как было отмечено выше, диагностика болезни не вызывает больших трудностей. Часто в анамнезе есть данные о наличии кисты или опухоли придатков матки. Сопоставление данных осмотра: бледные кожные покровы, холодный липкий пот, сухость во рту, повышения температуры тела до 38 градусов с данными двуручного гинекологического исследования (вздутие живота, резкая болезненность на стороне поражения, наличие образования в области придатков, положительные симптомы раздражения брюшины) дает основание полагать о произошедшей катастрофе в полости малого таза. Наличие лейкоцитоза в крови и повышение СОЭ служат подтверждением реактивных изменений в организме [1].
Большую роль в диагностике играет ультразвуковое исследование (эхография). При серошкальной визуализации определяется в несколько раз увеличенный в размерах диффузно-неоднородный яичник преимущественно солидного или кистозно-солидного строения. Стенка кистозного образования в структуре овариальной ткани значительно утолщается и приобретает двойной контур, содержимое может быть с анэхогенной взвесью за счет внутренних кровоизлияний. В дугласовом пространстве лоцируется незначительное количество свободной жидкости [3].
Допплерография на ультразвуковом аппарате при подозрении на перекрут имеет существенную диагностическую ценность. На ранних стадиях регистрируется артериальный кровоток с высоким индексом резистентности. Наличие локусов по периферии яичника и особенно в центральных отделах доказывает жизнеспособность генеративного аппарата. Видимая гемодинамика позволяет думать об органосохраняющей операции, однако нельзя забывать о риске тромбоэмболических осложнений из яичниковой вены (в послеоперационном периоде целесообразно назначение антикоагулянтов). Важно отметить, что наличие или отсутствие как артериального, так и венозного кровотоков не дает право на подтверждение или исключение перекрута, поскольку кровоснабжение овариальной ткани осуществляется системами яичниковой и маточной артерий. Обязательным условием диагностики служит сравнение гемодинамики пораженной и интактной гонад [3].
Прогрессирование отека ведет к снижению перфузии до нулевых значений. Сосудистые локусы перестают определятся даже при энергетическом допплере, что заставляет рассматривать органо-уносящий объем операции.
Лечение
Лечение только оперативное. Доступ, как правило, определяется размером образования и сопутствующей генитальной и экстрагенитальной патологиями. Лапароскопический доступ предпочтительнее. Интраоперационная картина играет решающую роль в выборе объема операции. При отсутствии признаков некроза ножку образования раскручивают, после чего следят за восстановлением кровообращения. Нередко для преодоления технических сложностей полость малого таза наполняют теплым физиологическим раствором, что облегчает раскручивание, а также стимулирует дилатацию сосудов, которая способствует улучшению интраорганной перфузии. При сохраненном кровотоке в яичнике, в структуре которого доброкачественное образование проводят энуклеацию последнего, либо резекцию яичника в пределах здоровых тканей.
Аднексэктомия выполняется при выявлении необратимых изменений. Важное условие в этом случае - удаление без раскручивания ножки с целью предотвращения тромбоэмболических осложнений [1-6].
Автор:
Врач акушер-гинеколог, к.м.н. Хамзин Ильдар Закирович
Instagram: dr_khamzin
Любое использование либо копирование материалов статьи допускается только с обязательным указанием активных ссылок на страницу автора https://www.instagram.com/dr_khamzin и сайт https://www.tiaramed.ru/
Список литературы:
- Баисова, Б.И. Гинекология: учебник. / Б.И.Баисова, Д.А.Бижанова, В.Г.Бреусенко, [и соавт.] — 4 изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. — 432 с.
- Радзинский, В.Е. Гинекология. Учебник. / В.Е.Радзинский, А.М.Фукс — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 1000 с.
- Буланов, М.Н. Ультразвуковая гинекология. Курс лекций в 2 частях. — 4 изд., перераб. и доп — М: Видар-М, 2017. — т. 2 — 512 с.
- Bai W, Xu X, Xie H, et al. Adnexal torsion in the third trimester of pregnancy: a case report and diagnostic value of MR imaging. BMC Med Imaging. 2020;20(1):19. Published 2020 Feb 17. doi:10.1186/s12880-020-00422-1
- Shevach Alon A, Kerner R, Ginath S, Barda G, Bar J, Sagiv R. Clinical Characteristics of Women with Isolated Fallopian Tube Torsion Compared with Adnexal Torsion. Isr Med Assoc J. 2019;21(9):575-579.
- Duan N, Rao M, Chen X, Yin Y, Wang Z, Chen R. Predicting necrosis in adnexal torsion in women of reproductive age using magnetic resonance imaging. Eur Radiol. 2020;30(2):1054-1061. doi:10.1007/s00330-019-06434-y
