Содержание:
- Что включает в себя протокол УЗИ
- Форма протокола УЗИ
- Возможности автоматизированного рабочего места врача УЗИ
- Заключение
Протокол ультразвукового исследования — это результат работы врача-диагноста, оформленная по установленному порядку запись выявленных при обследовании норм и патологий. Протокол обеспечивает точную передачу медицинской информации между врачами разных специальностей и помогает поставить верный диагноз в совокупности с результатами других методов исследования. Важно, чтобы запись результатов УЗИ была максимально подробной и корректной, полностью отражала состояние исследуемых органов и тканей.
В статье расскажем, как правильно составлять протокол ультразвукового исследования.
Что включает в себя протокол УЗИ
Протокол УЗИ отражает зафиксированную врачом норму и патологию, а также содержит общую информацию о пациенте. Документ состоит из двух частей: паспортной и основной.
Паспортная часть
В ней указывают:
- сведения о медицинском учреждении, в котором проводится исследование;
- данные пациента: ФИО, пол, возраст и пр.;
- технические особенности аппарата УЗИ: марку, модель, тип датчика;
- характеристики проводимого обследования: название, необходимость в использовании анестезии, контрастирования и т. д.
Основная часть
В основную часть протокола УЗИ входит информация об исследуемых органах и тканях, увиденных врачом-диагностом признаках нормы и патологии. Основная часть состоит из двух разделов: описания и заключения.
В описании врач-диагност подробно характеризует исследуемый объект: его структуру, форму и размеры, положение относительно других органов, наличие патологических включений.
В заключении специалист делает выводы в нескольких предложениях, описывая характер увиденных изменений.
Например, при составлении заключения ультразвукового исследования печени врач может написать следующее: «Выявлены признаки жирового гепатоза, гепатомегалии, желчный пузырь без изменений». Следует помнить, что специалист ультразвуковой диагностики не имеет права писать в заключении клинический диагноз, например, «неалкогольная жировая болезнь печени».
Клинические диагнозы выставляет лечащий врач на основании данных анамнеза, осмотра, лабораторных и инструментальных исследований. Специалист ультразвуковой диагностики не владеет всей клинической картиной, поэтому в своем протоколе может указывать только инструментальный диагноз.
Правила составления описательных разделов для разных органов и тканей
Поверхностные органы
Рассмотрим данный протокол на примере исследования щитовидной железы.1 Он должен содержать следующие характеристики:
- расположение органа;,
- форма и контуры железы;
- размеры (ширина, толщина и длина) обеих долей и перешейка;
- структура и эхогенность ткани;
- наличие или отсутствие узлов;
- характер сосудистого рисунка при цветовом допплеровском картировании;
- состояние регионарных лимфатических узлов.
При обнаружении патологических изменений в структуре щитовидной железы их следует их описывать по классификации TiRADS. Для патологий молочных желез существует аналогичная классификация BiRADS.
Сердце
Протокол ультразвуковой трансторакальной эхокардиографии составлен экспертами Европейской ассоциации сердечно-сосудистой визуализации. Он содержит полную информацию о состоянии всех внутрисердечных структур, оболочек сердца, особенностях потоков крови между камерами и магистральными сосудами.2
Брюшная полость
Протокол УЗИ брюшной полости включает описание печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и селезенки.3 Врач указывает следующие сведения:
- наличие или отсутствие свободной жидкости в брюшной полости;
- размеры (длина, ширина и толщина) всех исследуемых органов;
- форма и толщина стенок желчного пузыря;
- диаметр нижней полой вены, общих печеночных вен, воротной вены;
- контуры и структура исследуемых органов.
Малый таз
Протокол исследования органов малого таза содержит информацию о состоянии мочевого пузыря и мочеточников, прямой кишки, предстательной железы у мужчин, матки и яичников у женщин.4 В описательный раздел входят следующие характеристики:
- размеры и степень наполнения мочевого пузыря;
- толщина стенки мочевого пузыря;
- объем остаточной мочи;
- наличие или отсутствие внутрипузырных включений;
- наличие или отсутствие мочеточниковых выбросов;
- размеры и объем предстательной железы;
- структура и контуры предстательной железы;
- размеры матки вместе с шейкой;
- визуализация маточных труб;
- размеры и объем яичников;
- количество фолликулов;
- наличие или отсутствие доминантных фолликулов;
- наличие свободной жидкости в позадиматочном пространстве.
Форма протокола УЗИ
Форма протокола ультразвукового исследования установлена Министерством здравоохранения РФ. Ниже представлен пример такой формы.
Возможности автоматизированного рабочего места врача УЗИ
Автоматизированное рабочее место или АРМ врача УЗИ — это программное обеспечение, которое облегчает и ускоряет работу специалиста, помогая составить протокол максимально точно и подробно.
Большинство современных УЗИ-аппаратов поддерживают систему «ДиАссистент». Она автоматически формирует отчет о результатах исследования, основываясь на данных с экрана сканера и кратких командах врача. Преимущества системы «ДиАссистент»:
- большой объем справочного материала и визуальных подсказок;
- библиотека шаблонов для норм и патологий при исследованиях различных органов;
- индивидуальная настройка шаблонов и подсказок;
- хранение результатов, система их поиска и редактирования;
- загрузка ультразвуковых снимков и прикрепление их к протоколам;
- интеграция с медицинскими информационными системами;
- большой набор калькуляторов и формул для расчета различных показателей, в том числе в эхокардиографии и пренатальной диагностике.
Примеры отчетов АРМ УЗИ
Заключение
- Протокол УЗИ — важная часть работы врача-диагноста. Документ должен быть оформлен правильно и точно.
- Для каждого вида обследования есть свои шаблоны оформления результата, которые включают обязательные и дополнительные сведения.
- Записывать протокол быстро и информативно врачу-диагносту помогает автоматизированное рабочее место. Это программа, которая получает данные с аппарата УЗИ и обрабатывает их, тем самым сокращая и облегчая работу специалиста.
